Un expert explique les derniers développements dans la prise en charge chirurgicale du cancer du rein :

Dans une présentation au : 15e Annuel : Congrès interdisciplinaire sur le cancer de la prostate® et autres tumeurs malignes génito-urinaires, Gennady Bratslavsky, MD, discuté des principaux développements dans la prise en charge chirurgicale du carcinome à cellules rénales (RCC), y compris les dernières avancées en matière de thérapies néoadjuvantes et adjuvantes.

Bratslavsky, qui est professeur et président du département d’urologie et directeur du programme de lutte contre le cancer de la prostate à l’Université médicale d’Upstate à Syracuse, New York, a expliqué comment la classification des tumeurs RCC influence les options de traitement ainsi que la norme optimale de stratégie de gestion des soins pour chaque stade de la maladie.

Bratslavsky a mis en évidence des études examinant l’immunothérapie (néo)adjuvante dans le cadre de la néphrectomie pour une maladie localement avancée, telles que les essais PROSPER (NCT03055013) et KEYNOTE-564 (NCT03142334). Il a également revisité les données de l’essai CARMENA (NCT00930033), dont les résultats ont initialement eu un impact sur la norme de soins lorsqu’il a été signalé que le traitement par sunitinib (Sutent) seul était non inférieur au sunitinib plus néphrectomie dans le cadre métastatique.1:

Bratslavsky a souligné qu’il n’y a pas de rôle clairement défini de la prise en charge chirurgicale dans le RCC métastatique, et que les stratégies dans le cadre localement avancé changent constamment.

Prise en charge des petites masses rénales :

Bratslavsky a commencé sa présentation en faisant référence à une étude qui corrèle le potentiel métastatique avec les sous-types histologiques tumoraux.2 : Pour l’histologie à cellules claires, il a été constaté que les tumeurs mesurant entre 3 à 4 cm étaient métastatiques dans 1,8 % des cas. Pour l’histologie papillaire, environ 2 % des personnes atteintes de tumeurs entre 3 et 4 cm avaient une maladie métastatique, bien que la taille de l’échantillon soit beaucoup plus petite que celle de la cohorte à cellules claires. En histologie chromophobe, un taux de 2 % de maladie métastatique a été atteint pour les tumeurs de 6 à 7 cm.

Bratslavsky a noté que même si les enquêteurs ont appris à bien stadifier la tumeur, les informations sur la façon dont ces données se traduisent en pronostic pour les patients individuels font défaut.

Une initiative récente de l’Institut national du cancer visant à améliorer la prise en charge des petites masses rénales et du carcinome à cellules rénales à un stade précoce a donné lieu à une nouvelle conception d’essai qui peut offrir de la clarté dans un espace incertain.3 : L’étude proposée inclurait des patients avec des masses rénales solides cT1a de 1,5 à 3,0 cm, âgés de 65 ans ou plus et une espérance de vie de 10 ans ou moins. Les patients seraient inscrits pour recevoir des soins standard, soit sans biopsie, soit avec une biopsie de masse rénale obligatoire. Les deux groupes seraient ensuite soumis à une prise de décision partagée concernant la gestion et le suivi clinique standard.

Le critère d’évaluation principal proposé est la survie sans intervention, et les critères d’évaluation secondaires sont les taux de maladie bénigne, les résultats rapportés par les patients, le coût, la survie sans progression (PFS), les taux de croissance tumorale, les effets indésirables de la biopsie et la précision du diagnostic. À ce jour, il n’y a pas eu de réunion de suivi.

Stratégies pour le RCC localement avancé :

Pour la maladie localement avancée, Bratslavsky a noté qu’il existe plusieurs essais en cours portant sur l’utilisation de thérapies systémiques pour la prise en charge néoadjuvante et adjuvante des tumeurs subissant une néphrectomie.

L’essai PROSPER examine le rôle du nivolumab néoadjuvant (Opdivo) pour les patients atteints d’un RCC localement avancé. Avant la randomisation, les patients devaient subir une biopsie obligatoire. Au total, 766 patients ont été randomisés 1 : 1 et ont reçu soit du nivolumab (Opdivo) toutes les 2 semaines pour 2 doses, soit une résection. Ceux qui reçoivent du nivolumab subissent ensuite une résection suivie de nivolumab toutes les 2 semaines pendant 3 mois, puis toutes les 4 semaines pendant 6 mois. Les patients qui ont subi une résection ne seront observés qu’après la chirurgie.

L’adjuvant pembrolizumab (Keytruda) est désormais approuvé par la FDA pour une utilisation après une néphrectomie sur la base des résultats de l’essai KEYNOTE-564.4 : Au moment de l’approbation, les patients ont constaté une amélioration statistiquement significative de la survie sans maladie (DFS) avec le pembrolizumab par rapport au placebo (HR, 0,68 ; IC à 95 %, 0,53-0,87 ; P : = .0010). La SSM médiane n’avait pas encore été atteinte pour les deux bras de l’étude, et seulement 5 % des décès sont survenus dans la population globale ; le suivi est en cours.

RCC métastatique :

La norme de soins pour la prise en charge du RCC était précédemment définie par les résultats de l’essai SURTIME (NCT01099423), dans lequel les patients étaient randomisés pour recevoir soit du sunitinib suivi d’une néphrectomie, soit la stratégie inverse de néphrectomie immédiate suivie de sunitinib.5 : Les résultats de l’essai ont montré que les patients qui avaient subi une néphrectomie immédiate avaient un taux sans progression sur 28 semaines de 42 % contre 42,9 % chez ceux qui avaient eu un traitement suivi d’une néphrectomie. La survie globale (SG) médiane avec néphrectomie différée était de 32,4 mois (IC à 95 %, 14,5-65,3) contre 15,0 mois (IC à 95 %, 9,3-29,5) dans le bras néphrectomie immédiate (RR, 0,57 ; IC à 95 %, 0,34- 0,95, P := 0,032).

Cependant, les résultats de l’essai CARMENA, publiés environ un an plus tard, ont révélé que le sunitinib seul n’était pas inférieur au sunitinib plus néphrectomie pour la SG (HR, 0,89 ; IC à 95 %, 0,71-1,10), et la gestion systémique du traitement est devenue la norme de référence. -attention dans ce cadre.

Chez les patients présentant une maladie à risque intermédiaire, la SG médiane était de 23,4 mois contre 19,0 mois avec le sunitinib contre la néphrectomie/le sunitinib, respectivement (HR, 0,92 ; IC à 95 %, 0,68-1,24) ; pour les personnes atteintes d’une maladie du groupe à faible risque, la SG médiane était de 13,3 mois contre 10,2 mois (HR, 0,86 ; IC à 95 %, 0,62-1,17). Les patients du groupe sunitinib seul ont présenté une SSP médiane de 8,3 mois (IC à 95 %, 6,2-9,9) contre 7,2 mois (IC à 95 %, 6,7-8,5) dans le groupe néphrectomie/sunitinib (HR, 0,82 ; IC à 95 % , 0,67-1,00).

Bratslavsky a également discuté de l’essai PROBE en cours (NCT04510597) qui étudie le traitement d’induction avec une thérapie combinée à base d’inhibiteurs de points de contrôle avec ou sans ablation chirurgicale du cancer du rein métastatique. Les résultats sont en cours.

Test génétique:

Bratslavsky a conclu la présentation en discutant d’une déclaration de consensus clinique récemment publiée sur l’évaluation du risque génétique pour le RCC héréditaire.6 : Cette étude a compilé des données sur qui devrait subir une évaluation du risque génétique, quand les évaluations devraient être lancées, quels tests devraient être effectués et comment ils devraient être effectués.

Les déclarations convenues par le panel comprenaient des critères d’antécédents familiaux, lorsqu’une évaluation plus approfondie est nécessaire, une évaluation des risques pour les patients atteints d’une maladie bilatérale ou multifocale et / ou d’une histologie spécifique, des tests de panel multigéniques et des conseils pour les patients qui avaient subi un RCC héréditaire.

À l’avenir, les chercheurs prévoient de tenir une deuxième réunion pour convenir davantage d’une déclaration plus déterminante impliquant l’évaluation des risques génétiques.

Les références:

Méjean A, Ravaud A, Thezenas S, et al. Sunitinib seul ou après néphrectomie dans le carcinome rénal métastatique. N anglais J méd :. 2018 ; 379 (5) : 417-427. doi : 10.1056 / NEJMoa1803675 :

2. Daugherty M, Sedaghatpour D, Shapiro O, Vourganti S, Kutikov A, Bratslavsky G. Le potentiel métastatique des tumeurs rénales : Influence des sous-types histologiques sur la définition des petites masses rénales, la stratification des risques et les futurs protocoles de surveillance active. Urol Oncol :. 2017 35 (4) : 153.e15-153.e20. doi : 10.1016 / j.urolonc.2016.11.009 :

3. Institut national du cancer. Réunion de planification des essais cliniques sur l’amélioration de la prise en charge des petites masses rénales et du carcinome à cellules rénales au stade précoce : NIG Campus, Bethesda, Maryland, 23-24 janvier 2020. Consulté le 15 mars 2022. https://bit.ly/3i89K9V

4. Pembrolizumab approuvé par la FDA pour le traitement adjuvant du carcinome à cellules rénales. Communiqué de presse. 17 novembre 2021. Consulté le 15 mars 2022. https://bit.ly/3ibknc0 :

5. Bex A, Mulders P, Jewett M, et al. Néphrectomie cytoréductive (NC) immédiate versus différée chez des patients atteints d’un carcinome rénal métastatique synchrone (mRCC) recevant du sunitinib (EORTC 30073 SURTIME). Annales d’Oncol. 2017 ; 28 (suppl_5) : V622. Est ce que je: 10.1093/annonc/mdx440.030 :

6. Bratslavsky G, Mendhiratta N, Daneshvar M, et al. Évaluation du risque génétique pour le carcinome rénal héréditaire : Déclaration de consensus clinique. Cancer:. 2021 ; 127 (21) : 3957-3966. doi : 10.1002 / cncr.33679 :

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